Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le ___________________
Madame, Monsieur,
Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance les circonstances de l’accident dont j’ai été victime le (précisez la date).
En effet, j’ai été renversé par un cycliste, (décrire les circonstance de l’accident). Aussi vous trouverez ci-joint le numéro de police et le nom de la compagnie d’assurance de cette personne ainsi que mes certificats médicaux.
Je vous remercie de bien vouloir prendre les dispositions prévues à cet effet par le contrat qui nous lie et reste à votre disposition pour toute information complémentaire.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de toute ma considération.
Signature