Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le___________
Je soussigné Madame/Mademoiselle/Monsieur (nom et prénom) né le_______________ à demeurant au__________________________ déclare n’avoir fait l’objet ni d’une condamnation pénale, ni d’une sanction civile ou administrative de nature à m’interdire de gérer, administrer ou diriger une personne morale, ou d’exercer une activité commerciale.
Fait à , le
Signature