Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le ___________________
Madame, Monsieur,
Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir un formulaire de déclaration de perte/vol afin que je puisse obtenir une nouvelle carte vitale dans les meilleurs délais, ayant perdu la précédente en date du .
Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de mes sentiments les meilleurs.
Signature