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à __________, le______________
Je soussigné, (nom et prénom) demeurant au ____________________________ certifie sur l’honneur que (nom et prénom de la personne à héberger) né le (date et lieu de naissance de la personne à héberger), réside actuellement à mon domicile, à titre gracieux pour une durée indéterminée.
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Immobilier et Logement