Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le_________________
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) Madame/Monsieur (nom et prénom) né(e) le_________________ et demeurant au__________________________________
donne, par la présente, pouvoir pour me représenter lors de l’état des lieux devant se dérouler le___________ au__________________________________
à :Madame/Monsieur (nom et prénom) né(e) le____________.
Dans ces conditions, (nom et prénom) aura pouvoir de signer en mon nom tout formulaire ou document nécessaire à la bonne exécution de cet état des lieux.
Pour faire valoir ce que de droit,
Fait à___________, le____________.
Signature
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Immobilier et Logement