Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le____________
Je soussigné
Madame/Monsieur ____________ né Pour (préciser ici le domaine d’intervention, les taches qui devront être accomplies par la personne. Soyez le plus précis possible). A cet effet, il/elle pourra signer pour moi et en mon nom, tous formulaires et documents nécessaires. Il/Elle pourra également requérir pour moi, tous documents nécessaires. Fait à Signature