Bon pour Pouvoir

Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville

Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville

Paris, le____________

Je soussigné Madame/Monsieur ____________ né le____________ et demeurant au____________ donne, par la présente, pouvoir à :

Madame/Monsieur ____________ né le ____________ et demeurant au

Pour (préciser ici le domaine d’intervention, les taches qui devront être accomplies par la personne. Soyez le plus précis possible).

A cet effet, il/elle pourra signer pour moi et en mon nom, tous formulaires et documents nécessaires. Il/Elle pourra également requérir pour moi, tous documents nécessaires.

Fait à , le .

Signature