Déclaration de concubinage

Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville

Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville

Paris, le__________

Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame/Monsieur________ et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.

Je soussigné, (nom et prénom), demeurant ____________________, déclare sur l’honneur vivre maritalement depuis le____________ avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (nom et prénom), né le________ immatriculé sous le numéro _____________.

Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Mademoiselle/Monsieur (nom et prénom)comme mon ayant droit au titre de l’assurance maladie.

Dans l’attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Signature