Déclaration sur l’honneur

Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville

Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville

Paris, le_____________

Je soussigné, Mme/Mlle/Mr______________, demeurant au_______________________ atteste sur l’honneur des faits suivants:

(Détailler les circonstances et les fait à mettre en avant)

Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à le

Signature