Désistement d’un chèque afin que l’emetteur puisse faire opposition à un chèque auprès de sa banque et que celui-ci soit ré-émis

Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville

Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville

Paris, le ___________________

Je soussigné, Mme/Mlle/Mr (nom et prénom) bénéficiaire du chèque N° (précisez le numéro de chèque non reçu) sur la (banque émettrice du chèque) émis le ____________ domicilié à l’adresse ci-dessus, d’un montant de (montant €).

Ledit chèque sera frappé d’opposition par suite de (précisez le motif: perte, vol…)

Déclare me désister purement et simplement de tous mes droits sur la provision de ce chèque et renonce à tous les recours contre (précisez le nom de la société ou de la personne qui a émis le chèque) au sujet de cette provision par suite du blocage avant l’expiration du délai de prescription de l’action du porteur contre le tiré.

Je m’engage à remettre ledit chèque, que je n’ai pas endossé, si je le reçois à (précisez le nom de la société ou de la personne qui a émis le chèque).

Fait à (ville) le ____________

Signature