Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le____________
Je soussigné Madame/Monsieur ____________ né le____________ et demeurant au____________ donne, par la présente, pouvoir à :
Madame/Monsieur ____________ né le ____________ et demeurant au
Pour (préciser ici le domaine d’intervention, les taches qui devront être accomplies par la personne. Soyez le plus précis possible).
A cet effet, il/elle pourra signer pour moi et en mon nom, tous formulaires et documents nécessaires. Il/Elle pourra également requérir pour moi, tous documents nécessaires.
Fait à , le .
Signature