Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le____________
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que le Pacte Civil de Solidarité conclu avec Madame/Monsieur ( le nom) le__________ au tribunal de (ville) a été rompu en date du__________.
Dans ces conditions, je vous prie de bien vouloir tenir compte de ce changement de situation dans le calcul de mes prochains impôts.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
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